<붙임>

이의제기 신청서

표

신규( )	변경( )	추가( )
원 접수번호

접수번호(공사 기재사항)

신청인

*성 명

*생년월일

*주 소

*연락처

비상연락

(핸드폰)

*이메일

*제목

*이의제기 사유

(이의제기 목적, 내용 등을 구체적으로 기재합니다)

｢예금자보호법｣ 제21조의3 및 제21조의4에 따른 자료제공 요구 업무 관련 사안에 대하여 동법 제21조의5에 따라 위와 같이 이의를 제기하오니 조치하여 주시기 바랍니다.

년        월        일

위  신청인                 (인)

예금보험공사 사장 귀하

구비서류 :

* 기재사항은 필수 사항이므로 반드시 작성해주시기 바랍니다.