접수날짜 년 월 일			사건번호
인권침해행위 신고서
1. 신고인
① 이름	② 주소
③ 연락처(휴대전화 또는 이메일)
2-1. 피해자 (신고인과 피해자가 다른 경우에 써 주시기 바랍니다.)
① 이름	② 주소
③ 연락처(휴대전화 또는 이메일)
④ 진정인과의 관계
2-2. 신고인과 피해자가 다른 경우, 피해자는 신고인이 신고를 하는 사실을 알고 있습니까?
① 알고 있으며 조사를 원한다 ( ) ② 알고 있지만 조사를 원하지 않는다 ( ) ③ 모르고 있다 ( ) ④ 알고는 있으나 조사를 원하는지 여부는 모르겠다 ( )
3. 피해자의 인권을 침해하는 행위를 한 당사자(피신고인)는 누구입니까?
① 이름		② 소속
③ 연락처(또는 식별가능한 정보)
4. 피해자가 어떤 내용의 인권침해행위를 당하였습니까?
① 일시 . . .		② 장소
③ 내용(첨부파일로 작성 가능)
* 피해자가 당한 인권침해행위를 보거나 잘 알고 있는 사람 또는 그 사실을 증명하는 데 도움이 되는 증거나 자료가 있으면 첨부하여 주시기 바랍니다.

<별지 서식>